A prova di errore

Nel maggio 1949, il capitano Edward Aloysius Murphy Jr. del Reparto Sicurezza dell'Air Force statunitense fu inviato nel deserto del Mojave, in California, per indagare su un curioso incidente capitato al maggiore John Paul Stapp mentre sperimentava una slitta a reazione. Otto congegni di misurazione montati alla rovescia, due sistemi di sicurezza in avaria, la disattenzione di un tecnico e l'assenza di un ufficiale avevano fatto sì che il povero Stapp fosse sottoposto durante il collaudo della slitta all'abominevole accelerazione di 31 G. Letta la sua dettagliata relazione tecnica, l'Ufficio Analisi degli Incidenti del Pentagono chiese al capitano Murphy di calcolare quale fosse il rischio che un simile concatenamento di eventi si ripetesse in futuro. Il brillante capitano, invece di riempire, come si fa di solito in questi casi, pagine e pagine di complicati studi statistici e calcoli probabilistici, si limitò a scrivere la frase: «Se vi sono più modi di fare un lavoro e uno solo porta al disastro, qualcuno sceglierà proprio quello. Più in generale: se una cosa può andar male, andrà male».

  Ripresa da una rivista dell'aeronautica statunitense e successivamente in un libro di successo, la "Legge di Murphy" è ben presto diventata l'assioma su cui si basano i moderni studi di sicurezza: ribaltando l'impostazione classica dell'analisi del rischio, essi si soffermano sull'imponderabilità del comportamento umano che rende altamente probabile il verificarsi di eventi fino a quel momento considerati pressoché impossibili. Gli esempi a conferma di ciò non mancano.

 Il 22 marzo 1975 due disinvolti elettricisti, usando una candela accesa, vanno a ispezionare i cinque sistemi di sicurezza dell'impianto elettronucleare di Browns Ferry, in Alabama. I cavi, incredibilmente rivestiti di materiale infiammabile e posti l'uno vicino all'altro, prendono fuoco: per sette ore e mezzo la centrale è avvolta dalle fiamme e il disastro della fusione del nocciolo viene scongiurato all'ultimo minuto.

 Stessa sbadataggine quando l'addetto ai comandi del reattore nucleare di Three Miles Islands, il 28 marzo 1979 non solo non si accorge di un cartoncino che cela un monitor sulla consolle ma nel momento in cui suona l'allarme, effettua le cinque procedure previste dal manuale d'emergenza esattamente al contrario: il risultato è una grave contaminazione radioattiva e l'evacuazione di 250.000 persone.

 Ancora peggio nel nucleare militare: il 26 ottobre 1986 un marinaio della portaerei nucleare US Oriskany, preso dal panico per l'accensione spontanea di un razzo illuminante, lo getta in un loculo che ne contiene altri 650. Il conseguente incendio, che causa la morte di 44 persone, distrugge sei aerei e raggiunge il bunker degli ordigni nucleari, per essere spento all'ultimo momento.

 O ancora, nel 1975, di fronte alle coste di Taranto: in una notte di nebbia il comandante della corazzata statunitense Belknap, fidandosi ciecamente della strumentazione di bordo - risultata completamente in avaria - e del sistema di guida della navigazione tramite satellite - risultato anch'esso fuori uso - dopo aver zittito le proteste dei due ufficiali di rotta, aveva mandato la sua nave a schiantarsi contro la portaerei US Kennedy: i 60 missili nucleari avvolti dalle fiamme e la serie di lesioni nel reattore nucleare della portaerei che ne conseguono provocano, probabilmente, un'ingente fuoriuscita di materiale radioattivo.

 L'elenco delle gravissime emergenze provocate da errori umani e riportati dai mass media è già incredibilmente lungo, ma potrebbe esserlo ancor di più se venissero rivelati tutti quegli incidenti coperti ancora da segreto.

 L'errore umano è quasi sempre da ascrivere al senso di sicurezza che si comincia ad avere dopo un certo periodo di tempo passato in situazioni rischiose: subentra, allora, la noia per la routine e il rilassamento, o addirittura l'abbandono delle procedure standard. A questo punto può succedere di tutto: ufficiali addetti alle rampe di missili intercontinentali che si "divertivano" a diramare ai loro sottoposti l'ordine di lancio, bloccandoli poi all'ultimo secondo; pacchi contenenti plutonio che avrebbero dovuto viaggiare sotto nutrita scorta e che invece venivano "dimenticati" per settimane nel deposito di un aeroporto; laboratori per la produzione di armi biologiche lasciati incustoditi... e gli esempi potrebbero continuare a lungo.

 A questa nonchalance si è aggiunta, in alcuni casi, la pazzia, o una momentanea impossibilità di giudicare correttamente la situazione a causa dei gravi stress psichici determinati da un lavoro segreto, che induce sensi di colpa. Il Pentagono, per far fronte a queste "sindromi", aveva avviato già dal 1962 uno studio sull'affidabilità umana (Human Relyability Program) rivolto al già selezionato personale addetto alle armi nucleari. I risultati delle indagini furono sconfortanti, e sono peggiorati nel tempo: nel solo 1989, dei 75.000 militari statunitensi in contatto con armamenti nucleari, 2.400 dovettero essere dimessi perché risultati alcolizzati, psichicamente instabili, dipendenti da eroina, LSD, cocaina... e s'immagina che nei paesi dell'ex Patto di Varsavia, la situazione non debba essere migliore.

 A una prima analisi, gli attuali sistemi di sicurezza sembrerebbero tener conto dell'improvvisa e imprevedibile inaffidabilità del personale: il lancio di un missile a testata nucleare, ad esempio, prevede che, dopo la trasmissione del codice di lancio dal quartier generale alla postazione missilistica, almeno due militari tengano contemporaneamente inserite le loro chiavi nelle rispettive consolle per una decina di secondi. Questo dovrebbe scongiurare la possibilità che un solo militare, magari impazzito, possa da solo lanciare il missile. In realtà, in situazioni di grave allarme (DEFCON 3), quando si teme che il nemico possa preventivamente colpire le strutture di comando, la delega al lancio viene concessa automaticamente "a cascata", e persino un semplice maggiore può decidere autonomamente il lancio del missile, dando inizio così alla terza guerra mondiale. - una situazione di un'estrema pericolosità, se si pensa che in alcuni casi il DEFCON 3 è scattato soltanto perché i delicatissimi sensori dei satelliti militari avevano scambiato un volo di anitre siberiane per uno stormo di missili sovietici, o perché (è ciò che avvenne il 3 giugno 1980) nei computer del norad un microscopico circuito integrato del costo di 46 centesimi di dollaro era "impazzito", segnalando un massiccio attacco aereo contro gli Stati Uniti.

 I guasti, poi, arrivano a interessare ovviamente anche gli ordigni nucleari: ne consegue il rischio di un'esplosione accidentale, e lo scandalo dei proiettili nucleari da 10 kiloton W-79 dislocati in Friuli - che potevano esplodere a seguito di un urto fortuito - ha fatto il giro del mondo.

Questo testo è tratto dal libro di Francesco Santoianni “Disastri”, Giunti Edizioni 1993 ©. Nel caso si volesse riprodurlo (solo per usi non commerciali) si prega di riportare la fonte.